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- 申請書等様式
ご利用上の注意
1 |
白色の用紙（再生紙可）に、印刷してください。サイズは原則としてＡ４サイズにしていますが、印刷する際には用紙サイズを確認のうえ、印刷してください。 |
2 |
様式は変更される場合があります。利用する際には、必要に応じて印刷してください。 |
3 |
ホームページまたは電子メールを経由して、申請等の手続きはできません。御記入いただいた申請書等を持ち、お住まいの市区町村の担当窓口で申請等を行ってください。 |
4 |
提出された申請書等に不備等があった場合、窓口で再記入をお願いすることもありますので、念のため印鑑等を御持参ください。 |
5 |
このページでは、すべての申請書等を掲載してはいません。このページに掲載していない申請書等は、お住まいの市町村の担当窓口 または広域連合で配布しているものを御利用下さい。 |
手続きの方法や記入方法について不明な点がありましたら、お住まいの市区町村の担当窓口または広域連合までお問い合わせください。
申請書ダウンロード
資格関係
| 後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書 | Word （192KB） |
PDF （206KB） |
| 後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 | Word （95KB） |
PDF （131KB） |
| 後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書／ 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書／入院日数届書 |
Word （169KB） |
PDF （98KB） |
| 後期高齢者医療送付先変更・変更解除申請書 | Word （43KB） |
PDF （132KB） |
| 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 | Word （92KB） |
PDF （101KB） |
| 後期高齢者医療の特定疾病認定申請に係る医師の意見書 | Word （35KB） |
PDF （79KB） |
給付関係
| 後期高齢者医療療養費等支給申請書 | Word （25KB） |
PDF （165KB） |
| 後期高齢者医療高額療養費支給申請書 | Word （22KB） |
PDF （107KB） |
| 後期高齢者医療食事療養差額支給申請書 | Word （24KB） |
PDF （155KB） |
| 後期高齢者医療葬祭費支給申請書 | Word （170KB） |
PDF （104KB） |
| 後期高齢者医療傷病手当金支給申請書① （被保険者記入用） （原則として、申請書①〜③の3枚全て必要です。） |
Excel （35KB） |
PDF （217KB） |
| 後期高齢者医療傷病手当金支給申請書② （被保険者記入用） （原則として、申請書①〜③の3枚全て必要です。） ※現在は申請書④を提出不要としておりますので、事業主記入欄を記入いただく必要があります。 |
Excel （32KB） |
PDF （229KB） |
| 後期高齢者医療傷病手当金支給申請書③ （事業主記入用） （原則として、申請書①〜③の3枚全て必要です。） |
Excel （35KB） |
PDF （251KB） |
| 後期高齢者医療傷病手当金支給申請書④ （医療機関記入用） ※現在は提出不要です。（新型コロナウイルス感染症の感染状況に応じて取り扱いが変更がされることがあります。） |
Excel （28KB） |
PDF （204KB） |
保険料関係
| 後期高齢者医療簡易申告書 | Word （110KB） |
PDF （81KB） |
第三者行為求償関係
| 第三者行為による傷病届 | Word （164KB） |
PDF （109KB） |
| 事故発生状況報告書 | Excel （44KB） |
PDF （122KB） |
| 念書（兼同意書） | Word （37KB） |
PDF （109KB） |
| 人身事故証明書入手不能理由書 | Word （83KB） |
PDF （142KB） |
【保険会社向け】
| 第三者行為覚書様式 | Excel （157KB） |
PDF （346KB） |
※福祉医療費受給者については下記の書類も追加で必要です
| 委任状兼同意書 | Word （39KB） |
PDF （115KB） |
| 委任状兼同意書（名古屋市在住の方） | ||
公文書・個人情報開示請求関係
【公文書開示請求】
| 行政文書開示請求書 | Word （26KB） |
PDF （76KB） |
【個人情報開示請求】
| 保有個人情報開示請求書 | Word （48KB） |
PDF （126KB） |
診療報酬明細等開示請求（依頼）関係
| 保有個人情報開示請求書 | Word （48KB） |
PDF （133KB） |
| 情報開示依頼書 | Word （47KB） |
PDF （83KB） |
| 診療報酬明細書等開示請求（依頼）明細書 | Word （91KB） |
PDF （200KB） |
委任状
| 委任状（ひな形）※ | Word （36KB） |
PDF （122KB） |
※各市町村ごとに委任状に必要な記載内容が異なる場合がありますので、各市町村にお問い合わせのうえ適宜修正してご使用ください。
※被保険者の方はこちらへ↓
あいち後期高齢者医療コールセンター
0570-011-558
※通話料がかかります
月曜日から金曜日8:45〜17：15
（休日・祝日・年末年始を除く）
※自治体・事業関係者などはこちらへ↓
・資格・保険証・負担割合関係
・限度額適用・標準負担額減額認定証等
052-955-1246
（資格グループ）
・保険料関係
052-955-1223
（保険料グループ）
・給付・保健事業関係
・第三者行為・レセプト点検
・高額療養費・医療費通知等
052-955-1205
（給付・保健事業グループ）
・人事・会計・議会・監査・法規
052-955-1227
（庶務・広域調整グループ）
・電算処理システム関係
052-955-1254
（電算グループ）
愛知県後期高齢者医療広域連合
〒461-0001
名古屋市東区泉一丁目6番5号
（国保会館北館3階）
＜地図・アクセス＞
FAX：052-955-1298
メール：jimukyoku@aichi-kouiki.jp
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