※平成30年8月1日から、自己負担限度額が変更になりました。詳しくはこちらをご覧ください。
高額療養費とは
同じ月の中で、同一世帯の医療機関等へ支払った医療費の自己負担額を合計して、自己負担限度額（下表）を超えた部分について支給します。
自己負担限度額（月額 ※1）
令和4年10月1日から、負担割合に「2割」が新たに創設されました。それに伴う、配慮措置などについてはこちらをご覧ください。
（令和 4年10月1日～）
| 負担区分 | 負担 割合 |
自己負担限度額 | |
|---|---|---|---|
| 個人の限度額 （外来のみ） |
世帯の限度額 （外来＋入院） |
||
| 現役並み所得III （課税所得690万円以上） |
3割 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ [※2 140,100円] |
|
| 現役並み所得II （課税所得380万円以上） |
167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ [※2 93,000円] |
||
| 現役並み所得I （課税所得145万円以上） |
80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ [※2 44,400円] |
||
| 一般II | 2割 | 18,000円または ｛6,000円＋（医療費－30,000円）×10％｝の低い方 ※3 |
57,600円 [※2 44,400円] |
| 一般I | 1割 | 18,000円 【年間上限144000円 ※3】 |
|
| 区分II ※4 | 1割 | 8,000円 | 24,600円 |
| 区分I ※5 | 15,000円 | ||
- ※1 月の途中で75歳になり、後期高齢者医療制度に加入した方（1日生まれの方は除く）は、誕生月の自己負担限度額がこの表の2分の1になります。
- ※2 診療月を含め過去12か月に3回以上、世帯（外来＋入院）の支給対象となっている場合は、4回目以降の世帯（外来＋入院）の自己負担限度額は[ ]内の金額となります。
- ※3 年間（8月から翌年7月まで）144,000円を上限とします。
- ※4 区分Ⅱに該当する方とは、世帯員全員が住民税非課税である方で、区分Ⅰに該当しない方
- ※5 区分Iに該当する方とは、世帯員全員が住民税非課税である方のうち、世帯全員が損益通算、純損失・雑損失の繰越控除適用後の各所得金額が全て0円の方（世帯の方で給与所得のある方はその方の給与所得から10万円を控除した金額（その金額が０円を下回るときは０円）とし、公的年金は控除額を80万円で計算）及び老齢福祉年金受給者である方
区分II、Iに該当する方は、申請により「限度額適用・標準負担額減額認定証」を発行します。この証を医療機関へ提示していただくと、自己負担限度額までの支払になります。また、入院時の食費・居住費の軽減もあります。
現役並み所得II、Iに該当する方は、申請により「限度額適用認定証」を発行します。この証を医療機関へ提示していただくと、自己負担限度額までの支払になります。
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証の事前申請は不要となります。
高額療養費の計算方法は
- （1） まず、現役並み所得のある方以外の個人ごとの外来のみで計算します。
- （2） 次に、世帯での外来（（1）で支給される額を除く）と入院で計算します。
- （3） （1）と（2）を合計したものを、個人ごとに振り分けて、高額療養費を支払います。
具体的な事例で、高額療養費を計算してみます。
事例1：負担区分一般I（負担割合1割）で1か月の医療費が以下のような場合
広域 太郎さん
○○歯科（外来）医療費 140,000円 自己負担額 14,000円
△△病院（外来）医療費 70,000円 自己負担額 7,000円
△△病院（入院）医療費 500,000円 自己負担額 50,000円
- （1） 外来の自己負担額21,000円のうち、「個人の限度額（外来のみ）」18,000円を超えた A 3,000円 を支給します。
- （2） （1）で計算した3,000円を差し引いた18,000円と、入院の自己負担額50,000円の合計額68,000円について、「世帯の限度額（外来＋入院）」57,600円を超えた B 10,400円 を支給します。
- （3） （1）で計算した外来（個人ごと）の高額療養費と、（2）で計算した世帯（外来＋入院）の高額療養費の合計額を支給します。
A 3,000円 ＋ B 10,400円 ＝ 13,400円
事例2：負担区分一般I（負担割合1割）で1か月の医療費が以下のような場合
広域 太郎さん
○○歯科（外来）医療費 190,000円 自己負担額 ※18,000円
△△病院（入院）医療費 1,000,000円 自己負担額 ※57,600円
- ※ 1割相当額のうち、1つの医療機関での自己負担額は「個人の限度額（外来のみ）」または「世帯の限度額（外来＋入院）」までになります。
広域 花子さん
□□医院（外来）医療費 20,000円 自己負担額 2,000円
- （1） お二人とも「個人の限度額（外来のみ）」18,000円を超えていないので外来（個人ごと）の高額療養費としては支給しません。
- （2） 【広域 太郎さん】の外来と入院の自己負担額の合計75,600円と、
【広域 花子さん】の外来の自己負担額は2,000円を合計して、
世帯の自己負担額は、77,600円となり、
「世帯の限度額（外来＋入院）」57,600円を超えた 20,000円 を支給します。 - （3） 太郎さん、花子さんには、(2)20,000円をそれぞれかかった医療費に応じて按分して支給します。
その他
- 月単位で計算します。
- 後期高齢者医療被保険者のみの自己負担額で計算します。
- 健康保険適用外の自由診療費用、入院時の食事代や個室代（差額ベッド代）は計算の対象とはなりません。
- 医科、歯科、調剤薬局、訪問看護療養費、柔道整復師の施術、はり師・きゅう師の施術、あん摩・マッサージ・指圧師の施術の一部負担金の他に、コルセット等の治療用装具の一部負担金も計算の対象に含まれます。
- 高額療養費の計算は医療機関等からの提出される診療報酬明細書等に基づいて行いますので、提出が遅れている場合は、支給が遅れる場合があります。
- 高額療養費は一度支給された後にも、診療報酬明細書等の再審査や取り下げ等の理由によって、支給金額が減額される場合があります。その場合、以後の支給金額から減額分を差し引いて支給する場合や、返還していただく場合があります。
支給申請の手続きは
申請場所
- お住まいの市区町村の後期高齢者医療担当窓口
こちらをご覧ください
- ※ すでに振込口座を届出済みの方は、申請の必要はありません。
- ※ 振込先の口座を届出されていない方は、高額療養費が発生したときにはがきでご案内しますので、市区町村の後期高齢者医療担当窓口へ申請してください。
申請する際に必要な書類等
- 高額療養費支給申請書（市区町村の窓口にあります。）
- 保険証
- 預金通帳等、口座番号と口座名義人の確認ができるもの
- マイナンバーカード等（個人番号の確認ができるもの）
- ※ 被保険者本人の公金受取口座を利用する場合は、預金通帳等、口座番号と口座名義人の確認ができるものは不要です。なお、公金受取口座の登録状況等により公金受取口座を利用できない場合があります。
- ※ 相続人の方、代理の方等が申請を行う場合、他に書類が必要な場合がありますので、お住まいの市区町村の後期高齢者医療担当窓口へお問い合わせください。
